马鞍山医保通报中医理疗违规核查

核查背景与范围

根据群众投诉举报线索，马鞍山市医保监管中心对本市某定点医疗机构中医外治针灸理疗科开展专项核查。核查通过调取医保结算数据、病历资料、开展人员问询等方式进行，聚焦中医理疗的诊疗、登记、结算关键环节，核查时段为2025年1月至2026年6月，对医保结算数据、病历资料、耗材逐项核验，并结合科室实际接诊工作量综合研判。

查实的主要问题

核查共核实违规金额312184元，问题集中在三个方面：

• 诊疗服务不规范：该科室耳穴治疗、穴位注射项目未严格对照诊疗规范标准执行，存在治疗时长不足的问题。
• 虚构诊疗行为：推拿治疗医保结算量远超医护人员实际承载工作量，部分病历记录与实际诊疗情况不符，存在虚构诊疗、违规结算情形。
• 内部医保管理薄弱：医院未严格落实诊疗台账管理制度，诊疗项目、治疗次数、疗程等信息登记残缺混乱，缺少患者本人签字确认，诊疗行为无法溯源，造成医保基金流失风险。

处理与整改措施

针对核查发现的问题，市医保监管中心依法依规从严处置：

1. 足额追回违规医保基金312184元，挽回基金损失。
2. 责令医疗机构全面整改，包括规范诊疗操作流程、统一治疗单书写标准、健全耗材管理制度。
3. 压实机构主体责任，督促其建立常态化自查自纠机制，规范诊疗、台账登记全流程管理。

通过此次专项核查整改，市医保监管中心表示已有效整治医保违规乱象，强化机构合规履职意识，健全长效监管机制，进一步规范医保基金使用秩序。

信息来源：马鞍山市医疗保障局