马鞍山医保通报2026年自查自纠零报告机构核查结果

核查背景：盯住自查自纠“零报告”机构

根据国家、省医保基金监管工作部署，马鞍山市医保基金监管中心围绕医保基金突出问题专项整治，紧盯定点医疗机构自查自纠主体责任落实，对2026年度自查自纠“零报告”的定点医疗机构开展专项检查，从严查处敷衍应付、拒不自查整改的行为。

核查方式与发现的违规问题

市医保基金监管中心通过智能监管数据比对、日常巡查及线索研判确定核查对象，组织骨干成立专项组，对相关机构时段内医保基金使用开展全链条穿透核查。核查采取现场检查、资料调取、数据筛查、人员问询等方式，逐条比对诊疗记录、费用清单和结算数据。

经查，部分机构存在两类违规行为：一是将非慢病病种用药纳入慢病结算；二是将不符合限定支付条件的药品纳入基金支付。涉及违规费用十余万元。上述机构在两次自查自纠中均“零报告”，未主动查找纠正问题，也未如实反映违规情况。核查组多次对相关责任人员及机构负责人当面询问，相关人员对违规事实全部确认、无异议。市医保部门认定违规事实清晰、证据确凿、定性准确。

处理措施：依法立案、记分与整改闭环

针对核查确认的问题，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第二款及《安徽省定点医疗机构医疗保障服务协议》（2025版）第七十八条，市医保基金监管中心按“违规必究、过罚相当、闭环管理”原则分类处理：

• 拟移交线索及完整材料，依法行政立案并责令相关机构限期全面整改；
• 对照医保支付资格管理规定，拟对相关责任人员予以记分处理，落实“机构+人员”双罚双管；
• 建立整改台账，跟踪问效、逐项销号，并适时组织“回头看”。

后续监管方向

市医保基金监管中心将以本次检查为契机，把典型违规案例纳入全市警示教育素材，适时向定点机构通报；聚焦慢病结算、限定支付范围等高频违规类型，完善智能监控规则和预警模型，推动监管由事后查处向事前预警、事中拦截延伸；同时深化“三医联动”协同监管，加强与卫健、市场监管、纪检监察等部门的信息共享和联合惩戒，构建常态化监管格局。

信息来源：马鞍山市医疗保障局