2026年7月7日马鞍山市医保局在全国医保智能监管试点评估活动中作经验交流

全国试点评估活动上的马鞍山经验

2026年7月7日，中国医疗保险研究会在江西省九江市组织召开全国医保智能监管试点评估活动。马鞍山市医保局局长杨世木作为安徽省唯一代表受邀参加，并在会上围绕马鞍山市医保智能监管改革试点工作的经验做法作交流发言。

监管重点：定点零售药店三大高频违规问题

近年来，市医保局以门诊慢特病医保基金专项整治为实践基础与规则源头，把定点零售药店管理作为医保基金监管的重点领域，聚焦药店频繁购药、超量开药、超适应症用药三大高频违规问题，运用智能监管子系统，定制上线4条本地化智能监管规则，新增知识点明细12022条。

统筹推进与协同治理

市医保局组建工作组实地开展4轮走访，协调解决系统适配、规则争议、实操堵点等问题。同时引入第三方专业技术服务团队，协助开展规则优化、数据筛查、疑点分析、系统运维和问题整改督导，形成医保部门统筹监管、第三方技术赋能、定点机构合规自律的协同治理格局。市本级定点医药机构事前提醒系统已提前完成100%全量接入，实现结算环节实时预警提醒。

配套方面，共开展专题培训4场，覆盖医药机构人员1500人次。在4条本地化规则上线后，累计开展4轮实地走访，覆盖各类医药机构20家，收集问题37条、现场办结34条。累计下发通报6期、现场督导16次、整改问题43项。专家工作组对本地化规则的逻辑、参数、合规性与临床可行性开展论证验证5次，反馈药品适应症、用量阈值10000余条。

事前防控效果

通过靶向治理重复购药、超量开药、超适应症用药等违规行为，并依托通报、约谈、帮扶工作机制对医药机构进行约束，事前防控效果持续显现，参保人接受程度良好。据省下发的2026年5月数据，事前规则总体遵从率为48.8%，遵从率正在稳步提升。

信息来源：马鞍山市医疗保障局