国家医保局印发2026至2030年医保基金监督检查五年行动计划

文件由来与总体目标

《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026年—2030年）》已经国家医疗保障局第11次党组会审议通过，国家医保局于2026年4月10日印发各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局执行，文件标注主动公开。信用中国（安徽·马鞍山）平台于2026年6月8日公开发布。

行动计划提出的目标是：到2030年，基本建成宽严相济、标本兼治、综合施策，全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系，实现震慑态势进一步巩固、智能监管能力明显提升、监管体制机制更加完备，相关主体自我管理主动性有效提升、医保基金使用行为更加规范、基金运行环境得到深度净化。

监督检查怎样覆盖到马鞍山

按照文件规定的分层安排，国家飞行检查每年覆盖全国所有省份，5年覆盖全国所有地级市；省级飞行检查每年覆盖全省所有地级市（区、县），5年覆盖所有县；市县医保部门结合实际，5年实现对辖区内定点医药机构、医保经办机构现场检查全覆盖。这意味着马鞍山的公立和民营医院、连锁药店、单体药店等各类定点医药机构都在检查覆盖范围内。

检查覆盖对象包括定点医药机构、经办机构、参保人、参保单位等各主体，覆盖基本医保、生育保险、大病保险、长期护理保险等各险种，覆盖线上线下、就地和远程等各场景。检查模式上，年度飞检、专项飞检与“点穴式”飞检相结合，检查形式上“明察”与“暗访”相结合。

重点查处哪些问题

• 倒卖回流药、虚假慈善、DRG/DIP违规、药品耗材“采高不采低”“低采高结”“违规加价”“变相返利”等突出问题
• 利用医养结合、生育津贴、异地就医等违法违规使用医保基金问题
• 共同住院、拉拢住院、敛卡套刷、时空异常、冲顶消费等典型违法违规行为
• 虚假诊疗、串换项目、重复收费、分解收费、过度诊疗等诊疗项目问题
• 利用困难人群、医疗救助人群、“慢特病”待遇享受人群、异地就医人群、死亡人群等违法违规使用医保基金

对涉及欺诈骗保的机构，文件明确坚决中止或解除医保定点协议。对监管不力、执法不严导致医保基金安全存在重大风险隐患或造成严重后果的，以及滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，要严肃追责。

技术监管与参保人相关内容

行动计划部署推进医药机构端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管“三道防线”建设，鼓励所有定点医药机构接入本地医保信息平台的事前提醒功能模块，实现免费调用。文件还提出基于药品追溯码监管应用，精准锁定职业开药人、药贩子以及违法违规的药品批发企业、药品零售机构、网络售药平台等违法主体，全链条治理倒卖“回流药”问题。

在信用管理方面，文件提出全面落实医保支付资格管理制度，加快实现记分信息全国联网；研究建立参保人信用管理机制，对严重违法或失信的参保人依法予以信用惩戒。在社会监督方面，持续健全举报投诉工作机制，用好举报奖励制度，发挥社会监督员作用。参保人在就医购药时应注意规范使用医保凭证，不出借医保卡，不参与套刷、回流药等行为，这些都在大数据监管模型的重点筛查范围内。

治理机制与工作要求

文件坚持宽严相济：对欺诈骗保和一般违法违规问题区分性质、分类处置；坚持尊重医学规律和临床实际，不干涉正常诊疗行为。同时提出坚持“以上查下、交叉互查”检查机制破解本地同级监管难题，健全“异地就医”监管机制，将异地就医纳入本地同质化管理，定期开展异地就医专项飞检。各级医保部门要强化组织保障，压实属地责任，提升监管队伍法治化、规范化、专业化、廉洁化建设。

信息来源：信用中国（安徽·马鞍山）