市医保监管中心：严查中医理疗违规诊疗，筑牢医保基金安全防线

为切实规范医保基金使用秩序，严厉整治诊疗违规行为，根据群众投诉举报线索，市医保监管中心对某定点医疗机构中医外治针灸理疗科开展专项核查。核查过程中，通过调取医保结算数据、病历资料、开展人员问询等方式，全面查清违规事实，有效夯实医保监管整改基础。

靶向开展专项核查，全面查实违规线索

本次核查聚焦中医理疗诊疗、登记、结算关键环节，核查时段为2025年1月至2026年6月。核查人员对该时段内的医保结算数据、病历资料、耗材等逐项核验，并结合科室实际接诊工作量综合研判，精准排查出科室违规诊疗、不规范结算等问题，完整固定违规证据，准确核实违规金额312184元，全面完成线索核查、问题查实、数据落地工作。

深入梳理问题短板，明确核心违规症结

核查发现的问题主要集中在三个方面。一是诊疗服务不规范，该科室耳穴治疗、穴位注射项目未严格对照诊疗规范标准执行，存在治疗时长不足的问题。二是存在虚构诊疗行为，科室推拿治疗医保结算量远超医护人员实际承载工作量，部分病历记录与实际诊疗情况不符，存在虚构诊疗、违规结算情形。三是内部医保管理薄弱，医院未严格落实诊疗台账管理制度，诊疗项目、治疗次数、疗程等信息登记残缺混乱，缺少患者本人签字确认，诊疗行为无法溯源，造成医保基金流失风险。

从严落实整改追责，健全长效监管机制

针对核查发现的违规问题，市医保监管中心坚持依法依规从严处置、标本兼治推进整改。一是足额追回违规医保基金312184元，坚决挽回基金损失。二是责令医疗机构全面整改，规范诊疗操作流程、统一治疗单书写标准、健全耗材管理制度。三是压实机构主体责任，督促其建立常态化自查自纠机制，规范诊疗、台账登记全流程管理。

通过专项核查整改，医保违规乱象得到有效整治，机构合规履职意识进一步强化，长效监管机制不断健全，医保基金使用秩序得到切实规范。