市医保局聚焦“三个从严”，全面部署2026年医保基金现场检查工作

为深入贯彻落实国家、省、市关于医保基金监管工作的决策部署，持续深化医保基金管理突出问题专项整治，严厉打击各类欺诈骗保违法违规行为，市医保局联合市公安局、市财政局、市卫健委、市市场监管局、市税务局等部门，部署开展2026年全市医疗保障基金现场检查工作，全方位筑牢医保基金安全防线，切实守护群众“看病钱”“救命钱”。

聚焦全域覆盖，从严压实检查任务

市医保局结合全市医保运行实际、大数据筛查线索、自查自纠成效及投诉举报情况，精准划定检查对象，实现定点医疗机构、零售药店、医保经办机构全覆盖，涵盖基本医保、生育保险、大病保险等全部险种。严格落实省级检查工作要求，明确量化检查指标，市本级、县级定点医疗机构、零售药店均设置最低检查数量标准，确保检查力度不松、覆盖范围不减。同步建立分级检查机制，积极配合省级对本级经办机构开展专项检查，统筹推进市县两级交叉互查，层层压实属地监管、行业监管责任，构建上下联动、全域共治的监管格局。

聚焦重点领域，从严细化检查清单

此次检查坚持问题导向、靶向监管，明确以2025年度为核心检查时段，按需追溯过往年度、延伸次年核查，实现监管无死角。针对定点医疗机构，重点严查虚假就医、冒名诊疗、伪造医药服务等欺诈骗保行为，紧盯骨科、血液透析、肿瘤、口腔等传统高风险科室，新增眼科、普外科、神经内科检查重点，重拳整治超量开药、回流药倒卖、DRG/DIP违规、耗材违规加价等群众反映强烈的突出问题，同步强化中医医疗机构专项监管。针对定点零售药店，从严整治空刷套刷医保凭证、伪造处方、阴阳药价等违规情形，检查规范药品购销、医保结算及药学服务行为。聚焦医保经办机构，重点核查基金预算执行、筹资拨付、审核监管、内控管理等七大核心环节，压实全链条基金管理责任。

聚焦规范高效，从严抓实闭环实施

市医保局组建多部门联合检查组，实行组长负责制，抽调医保业务骨干、行业专家以及公安、财政、卫健、税务、市场监管等专业力量和第三方机构技术人员，组建专项检查队伍，细化分工、协同发力。检查严格按照标准化流程推进，制定专项实施方案、开展大数据筛查、组织全员岗前培训，规范执法流程与文书标准，以“四不两直”方式开展实地核查，精准取证、客观研判，形成书面反馈意见并规范移交问题线索。同时，建立整改闭环机制，督促被检单位限期完成问题整改、处罚处置与线索移送；健全行刑、行纪衔接联动机制，对各类违规违纪问题从严深挖彻查，切实提升医保基金规范化、常态化监管质效。